Publiczna Szkoła Podstawowa
im. Stanisława Staszica w Chrząstowicach

Wniosek o stypendium

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 360.2014

Wójta Gminy Chrząstowice

z dnia 3 września 2014 r.

Formularz wniosku o przyznanie stypendium Wójta Gminy Chrząstowice

1 Imię i nazwisko ucznia


2 Imiona rodziców/opiekunów prawnych


3 Data i miejsce urodzenia, PESEL


4 Adres zamieszkania


5 Nazwa i adres szkoły


6 Rok szkolny / klasa


7 Średnia ocen z klasyfikacji końcoworocznej


8 Ocena ze sprawowania


9 Osiągnięcia sportowe






10 Osiągnięcia w zakresie prospołecznym






11 Opinia wychowawcy klasy o uczniu








12 Uzasadnienie wniosku - dyrektor szkoły








13 Numer konta bankowego rodzica/opiekuna prawnego